Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD, dawniej nerwica natręctw) składa się z dwóch komponentów: obsesje, czyli powtarzające się myśli, które zdominowały życie psychiczne oraz kompulsje- zachowania powtarzane wielokrotnie, pojawiające się jako odpowiedź na intruzywne myśli. Zarazem obsesje jak i kompulsje są spostrzegane jako niepotrzebne, zagrażające, utrudniające normalne funkcjonowanie. Pacjenci z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym wiedzą, że ich zachowanie jest dziwne, a myśli przeszkadzające. OCD to zaburzenie przewlekłe, niezwykle destrukcyjne co potwierdzają tragiczne statystyki: dwie trzecie pacjentów z OCD dotkniętych jest dodatkowo depresją, a 15% próbuje popełnić samobójstwo. Poniżej zaprezentowane są główne sposoby leczenia tego zaburzenia w różnych nurtach terapeutycznych.
Farmakoterapia
Zanim przejdziemy do leczenia OCD w różnych nurtach psychoterapii warto wspomnieć o farmakoterapii. Leczenie farmakologiczne zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych opiera się na preparatach oddziaływujących na serotoninę. Objawy OCD ustępują dzięki działaniu inhibitorów powtórnego wychwytu serotoniny (leki z grupy SRRI). Główną wadą tego podejścia jest wysoki wskaźnik nawrotów po odstawieniu leków- aż 90%. Osoby z OCD, które zdecydowały się na farmakoterapię, zmuszone są dożywotnio przyjmować leki, ponieważ zaburzenie te nie ustępuje samoistnie. Główny zarzut wobec tej formy leczenia dotyczy „powierzchowności” – pozytywna reakcja na leki nie pozwala odpowiedzieć na głębsze pytania dotyczące źródeł powstania choroby. Wśród badaczy dzisiaj dominuje przekonanie, że najskuteczniejszą metodą leczenia OCD jest połączenie psychoterapii z farmakoterapią.
Podejście behawioralne
Przyczyną powstawania OCD jest według teorii behawioralnych specyficzne wychowanie, w którym duży nacisk rodzice kładą na samokontrolę dziecka. Szczególnie samokontrolę emocjonalną. Im mniej aprobaty dla wyrażanych uczuć i pragnień (w tym seksualnych) tym większe prawdopodobieństwo kompensacyjnej autokontroli u takiego dziecka. Podstawową techniką terapii behawioralnej w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych jest metoda ekspozycji i zapobiegania reakcji. Pacjenta uczy się powstrzymywania od czynności neutralizujących (rytuału), a następnie wystawia się go na działanie bodźców prowokujących do reakcji obsesyjnej. Podczas sesji zapewnia się więc osobie z OCD kontakt z czynnikiem lękotwórczym uniemożliwiając przymusową reakcję obronną (neutralizującą). Założeniem techniki ekspozycji i zapobiegania jest przekonanie, że eliminacja obsesji w dłuższej perspektywie doprowadzi do obniżenia lęku, a w konsekwencji do pozbycia się intruzji.
Podejście poznawczo-behawioralne
Doświadczanie intruzywnych myśli różni się od zwykłych myśli automatycznych. Intruzje postrzegane są jako zagrażające, negatywne, budzące lęk i egodystoniczne (pochodzące z zewnątrz). Aby obniżyć napięcie osoba z OCD wykonuje szereg czynności neutralizujących (rytuały) co chwilowo odczuwane jest jako ulga. Paradoksalnie myśli intruzywne nabierają jeszcze większego znaczenia, a czynności neutralizujące utrwalają się, co zwiększa prawdopodobieństwo nawrotu niepożądanych treści poznawczych (intruzji). Mechanizm błędnego koła się domyka. Terapia CBT koncentruje się na modyfikacji przekonań pacjenta związanych z przyznawaniem ważności natrętnym myślom i przekonań odzwierciedlanych w poczuciu nadmiernej odpowiedzialności. Jej powszechność w leczeniu OCD częściowo tłumaczy fakt, że terapia CBT skupia się na aspekcie racjonalnym tego zaburzenia. Obsesje mają zagrażający (nawet upokarzający) charakter dla pacjenta, dlatego koncentracja na zachowaniu czy przekonaniach wynikających z zaburzenia, stanowią wygodniejszą formę terapii niż analiza znaczenia treści intruzji i rytuałów.
Podejście psychoanalityczne
Początek OCD teorie psychoanalityczne umieszczają w okresie analnym rozwoju psychoseksualnego dziecka. Pierwsze agresywne impulsy (związane z wydalaniem) podlegają surowej karze podczas treningu czystości. Agresja zostaje skojarzona z lękiem. Uwewnętrzniony konflikt między popędem seksualnym a popędem agresji wzmacnia się w okresie edypalnym za sprawą kształtującego się karzącego superego. Konflikt wspierany jest przez pierwotne mechanizmy obronne jak wyparcie. W nerwicy natręctw obrona polega na transpozycji lub przemieszczeniu afektu na symbole i czynności kompulsyjne. Objaw, czyli rytuały i myśli intruzywne są „kompromisem pomiędzy domagającym się zaspokojenia wypartym popędem seksualnym lub agresywnym a karzącą reprezentacją superego.” Leczenie OCD następuje w relacji terapeutycznej dzięki tzw. przeniesieniu. Polega ono na ponownym przeżyciu doznań, uczuć i fantazji z wcześniejszych okresów życia, które pierwotnie wiązały się z innymi osobami, a następnie zostały przeniesione na psychoanalityka. Anonimowość, neutralność i frustrująca postawa terapeuty zachęcają pacjenta do przeniesienia i regresji- obrona psychiczna słabnie co umożliwia wgląd, czyli uświadomienie sobie wcześniej wypartych wrogich impulsów i konfliktu.
Podejście psychodynamiczne
Powszechnie uważa się, że objawy OCD szczególnie trudno poddają się leczeniu psychodynamicznemu czy psychoanalitycznemu. Powodem jest nieprzestrzeganie głównej zasady terapii w tych modalnościach, czyli zasady wolnych skojarzeń i mówienia wszystkiego co tylko pojawi się w umyśle. Treści obsesji bywają bardzo zagrażające i często wymierzone są w społeczne tabu (wątki kazirodcze czy bluźniercze). W efekcie trudno oczekiwać, aby neurotyczny pacjent wrażliwy na ocenę ze strony terapeuty mówił otwarcie o zakazanych fantazjach i pragnieniach. Bywają one tak lękowe i zagrażające, że ich istnienie jest nieświadomie wypierane. Objawy obsesyjno-kompulsyjne są oporne w leczeniu, ponieważ w wielu przypadkach ich obecność zapobiega dezintegracji psychotycznej- pozwala zachować psychiczną homeostazę. Jednakże terapeuta psychodynamiczny może skierować swoje wysiłki na obszar interpersonalny. Pacjenci z wieloletnim OCD często podporządkowują swoje życie objawom, w efekcie czego prowadzą ograniczoną egzystencję. Dzięki psychoterapii psychodynamicznej pacjent może ponownie określić swoje self w oderwaniu od natrętnych myśli i czynności. Skupiając się na relacyjnym wątku tego zaburzenia, terapeuta może próbować społecznie odblokować pacjenta. Dodatkowo praca ukierunkowana jest na analizę czynników nasilających bądź wywołujących objawy oraz przełamywanie oporu wobec farmakoterapii.
Leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego utrudnia fakt, że pomimo, iż pierwsze jego objawy pojawiają się już w okresie adolescencji, to średnio mija co najmniej 10 lat, kiedy pacjenci z tym rozpoznaniem trafiają pod opiekę wyspecjalizowanego klinicysty bądź terapeuty. W tym momencie zazwyczaj życie pacjenta z OCD jest już w dużej mierze podporządkowane objawom a utrudnione funkcjonowanie społeczne i mniejsza sieć wsparcia, dodatkowo utrudnia proces leczenia. Największym zagrożeniem związanym z późnym początkiem terapii jest wewnętrzne przyzwyczajenie i zgoda pacjenta. Pomimo, że zdecydowana większość osób z OCD uznaje swoje objawy za przeszkadzające i egodystoniczne, wraz z wiekiem obsesje nasilają się, kompulsje usztywniają, a pacjent traci tak cenny wgląd.