Die Zwangsstörung (OCD, früher Zwangsneurose) besteht aus zwei Komponenten: Obsessionen, also wiederkehrende Gedanken, die das psychische Leben dominiert haben, und Kompulsionen – Verhaltensweisen, die wiederholt als Reaktion auf aufdringliche Gedanken ausgeführt werden. Sowohl Obsessionen als auch Kompulsionen werden als unnötig, bedrohlich und das normale Funktionieren erschwerend wahrgenommen. Patienten mit Zwangsstörung wissen, dass ihr Verhalten seltsam und ihre Gedanken störend sind. OCD ist eine chronische, äußerst destruktive Störung, was durch tragische Statistiken belegt wird: Zwei Drittel der OCD-Patienten leiden zusätzlich an Depressionen, und 15% unternehmen einen Suizidversuch. Im Folgenden werden die wichtigsten Behandlungsmethoden dieser Störung in verschiedenen therapeutischen Ansätzen vorgestellt.
Pharmakotherapie
Bevor wir zur Behandlung von OCD in verschiedenen psychotherapeutischen Ansätzen kommen, sollte die Pharmakotherapie erwähnt werden. Die medikamentöse Behandlung von Zwangsstörungen basiert auf Präparaten, die auf Serotonin wirken. OCD-Symptome lassen durch die Wirkung von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (Medikamente der SSRI-Gruppe) nach. Der Hauptnachteil dieses Ansatzes ist die hohe Rückfallrate nach dem Absetzen der Medikamente – bis zu 90%. Personen mit OCD, die sich für eine Pharmakotherapie entschieden haben, sind gezwungen, lebenslang Medikamente einzunehmen, da diese Störung nicht von selbst verschwindet. Der Hauptkritikpunkt an dieser Behandlungsform betrifft ihre „Oberflächlichkeit“ – die positive Reaktion auf Medikamente erlaubt keine Beantwortung tieferer Fragen nach den Entstehungsursachen der Erkrankung. Unter Forschern herrscht heute die Überzeugung vor, dass die wirksamste Methode zur Behandlung von OCD die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie ist.
Verhaltenstherapeutischer Ansatz
Die Ursache der OCD-Entstehung ist laut verhaltenstherapeutischen Theorien eine spezifische Erziehung, bei der die Eltern großen Wert auf die Selbstkontrolle des Kindes legen. Besonders auf emotionale Selbstkontrolle. Je weniger Zustimmung für den Ausdruck von Gefühlen und Wünschen (einschließlich sexueller), desto größer die Wahrscheinlichkeit kompensatorischer Selbstkontrolle bei einem solchen Kind. Die grundlegende Technik der Verhaltenstherapie bei der Behandlung von Zwangsstörungen ist die Methode der Exposition und Reaktionsverhinderung. Der Patient lernt, neutralisierende Handlungen (Rituale) zu unterlassen, und wird dann Reizen ausgesetzt, die eine obsessive Reaktion provozieren. Während der Sitzung wird der Person mit OCD also Kontakt mit dem angstauslösenden Faktor ermöglicht, während die zwanghafte Abwehrreaktion (Neutralisierung) verhindert wird. Die Annahme der Expositions- und Verhütungstechnik ist die Überzeugung, dass die Eliminierung der Obsessionen langfristig zu einer Verringerung der Angst und folglich zum Verschwinden der Intrusionen führen wird.
Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz
Das Erleben intrusiver Gedanken unterscheidet sich von gewöhnlichen automatischen Gedanken. Intrusionen werden als bedrohlich, negativ, angstauslösend und ego-dyston (von außen kommend) wahrgenommen. Um die Anspannung zu reduzieren, führt die Person mit OCD eine Reihe neutralisierender Handlungen (Rituale) aus, was vorübergehend als Erleichterung empfunden wird. Paradoxerweise gewinnen die intrusiven Gedanken dadurch noch mehr an Bedeutung, und die neutralisierenden Handlungen verfestigen sich, was die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens unerwünschter kognitiver Inhalte (Intrusionen) erhöht. Der Teufelskreis schließt sich. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) konzentriert sich auf die Modifikation der Überzeugungen des Patienten, die mit der Bedeutungszuschreibung an aufdringliche Gedanken und mit einem übermäßigen Verantwortungsgefühl zusammenhängen. Ihre Verbreitung in der OCD-Behandlung erklärt sich teilweise dadurch, dass die KVT sich auf den rationalen Aspekt dieser Störung konzentriert. Obsessionen haben für den Patienten einen bedrohlichen (sogar demütigenden) Charakter, weshalb die Konzentration auf Verhalten oder Überzeugungen, die aus der Störung resultieren, eine komfortablere Therapieform darstellt als die Analyse der Bedeutung von Intrusionsinhalten und Ritualen.
Psychoanalytischer Ansatz
Den Beginn der OCD verorten psychoanalytische Theorien in der analen Phase der psychosexuellen Entwicklung des Kindes. Die ersten aggressiven Impulse (verbunden mit der Ausscheidung) werden während des Sauberkeitstrainings streng bestraft. Aggression wird mit Angst assoziiert. Der verinnerlichte Konflikt zwischen Sexualtrieb und Aggressionstrieb verstärkt sich in der ödipalen Phase durch das sich bildende strafende Über-Ich. Der Konflikt wird durch primitive Abwehrmechanismen wie Verdrängung aufrechterhalten. Bei der Zwangsneurose besteht die Abwehr in der Transposition oder Verschiebung des Affekts auf Symbole und Zwangshandlungen. Das Symptom, also Rituale und intrusive Gedanken, ist ein „Kompromiss zwischen dem nach Befriedigung verlangenden verdrängten Sexual- oder Aggressionstrieb und der strafenden Repräsentanz des Über-Ichs.“ Die Behandlung von OCD erfolgt in der therapeutischen Beziehung durch sogenannte Übertragung. Diese besteht im erneuten Erleben von Empfindungen, Gefühlen und Fantasien aus früheren Lebensabschnitten, die ursprünglich mit anderen Personen verbunden waren und dann auf den Psychoanalytiker übertragen wurden. Anonymität, Neutralität und die frustrierende Haltung des Therapeuten ermutigen den Patienten zur Übertragung und Regression – die psychische Abwehr wird geschwächt, was Einsicht ermöglicht, also das Bewusstwerden zuvor verdrängter feindseliger Impulse und Konflikte.
Psychodynamischer Ansatz
Es wird allgemein angenommen, dass OCD-Symptome besonders schwer auf psychodynamische oder psychoanalytische Behandlung ansprechen. Der Grund ist die Nichteinhaltung der Hauptregel der Therapie in diesen Modalitäten, nämlich der Regel der freien Assoziation und des Aussprechens aller Gedanken, die einem in den Sinn kommen. Die Inhalte der Obsessionen sind oft sehr bedrohlich und häufig auf gesellschaftliche Tabus gerichtet (inzestuöse oder blasphemische Themen). Daher ist es schwer zu erwarten, dass ein neurotischer Patient, der auf die Bewertung des Therapeuten empfindlich reagiert, offen über verbotene Fantasien und Wünsche spricht. Diese können so angstbesetzt und bedrohlich sein, dass ihre Existenz unbewusst verdrängt wird. Zwangssymptome sind behandlungsresistent, weil in vielen Fällen ihre Anwesenheit einer psychotischen Desintegration vorbeugt – sie erlaubt die Aufrechterhaltung der psychischen Homöostase. Allerdings kann der psychodynamische Therapeut seine Bemühungen auf den interpersonellen Bereich richten. Patienten mit langjähriger OCD ordnen ihr Leben häufig den Symptomen unter, weshalb sie ein eingeschränktes Dasein führen. Durch psychodynamische Psychotherapie kann der Patient sein Selbst losgelöst von aufdringlichen Gedanken und Handlungen neu definieren. Indem sich der Therapeut auf den relationalen Aspekt dieser Störung konzentriert, kann er versuchen, den Patienten sozial wieder zu öffnen. Zusätzlich richtet sich die Arbeit auf die Analyse von Faktoren, die die Symptome verstärken oder auslösen, sowie auf die Überwindung des Widerstands gegen Pharmakotherapie.
Die Behandlung der Zwangsstörung wird dadurch erschwert, dass obwohl die ersten Symptome bereits in der Adoleszenz auftreten, im Durchschnitt mindestens 10 Jahre vergehen, bis Patienten mit dieser Diagnose einen spezialisierten Kliniker oder Therapeuten aufsuchen. Zu diesem Zeitpunkt ist das Leben des OCD-Patienten in der Regel bereits weitgehend den Symptomen untergeordnet, und das erschwerte soziale Funktionieren sowie das kleinere Unterstützungsnetzwerk erschweren den Behandlungsprozess zusätzlich. Die größte Gefahr eines späten Therapiebeginns ist die innere Gewöhnung und Akzeptanz des Patienten. Obwohl die überwiegende Mehrheit der Personen mit OCD ihre Symptome als störend und ego-dyston empfindet, verstärken sich mit dem Alter die Obsessionen, verfestigen sich die Kompulsionen, und der Patient verliert die so wertvolle Einsichtsfähigkeit.